טראומה בפעוטות ובגיל הרך

תקציר

ילדים בגיל הרך סובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים בעקבות אירועים מאיימים כגון מחלות מסכנות חיים, כוויות, תאונות ופרוצדורות רפואיות פולשניות (למשל, 5 ,1,2,3,4). 

לאירועים טראומטיים פוטנציאל לפגיעה התפתחותית, פסיכוסוציאלית וגופנית ארוכת טווח ולכן איתור וטיפול מוקדם, יעיל ומותאם התפתחותית נדרש עבור ילדים בגל הרך והוריהם. לטיפול בחשיפה ממושכת יעילות מבוססת ראיות במבוגרים ובמתבגרים להפחתה ואף להכחדה של מצוקה פוסט-טראומטית (למשל, 14,25,26)  לאחרונה, הטיפול עבר אדפטציה לטיפול דיאדי מותאם התפתחותית והצטברו מעט ראיות לישימות וליעילות שלו בילדים בגילאי שנתיים עד ארבע (24). המאמר מציג את התמונה הקלינית של פעוטות וילדים בגיל הרך, כלי הערכה, את הפרוטוקול הטיפולי וראיות שהצטברו ליכולת היישומית שלו וליעילותו באוכלוסייה זו. לבסוף, מוצג דיון והמלצות בנוגע למחקר המשך עם ילדים בגיל הרך והוריהם.    

הפרעה פוסט-טראומטית בפעוטות וילדים בגיל הרך

פעוטות (גילאי 1-3 שנים) וילדים בגיל הרך (גילאי 3-5 שנים) מהווים קבוצת סיכון לפסיכופתולוגיה בעקבות חשיפה לטראומה (1). ילדים מתחת לגיל חמש שנים מהווים אוכלוסיית שנמצאת ברמת סיכון הגבוהה ביותר לחשיפה לכוויות, תאונות ביתיות, תאונות דרכים, תקיפת כלבים וטביעה (1). מדוח אשפוז של משרד הבריאות בישראל עולה כי בשנת 2001 אושפזו 1,440 ילדים עקב כוויות, מתוכם 1,019 היו צעירים מגיל ארבע. פעוטות בשנה השנייה לחייהם היו בסיכון הגבוה ביותר (2,3). חלק מהילדים מחלימים באופן ספונטני אך חלק לא מבוטל יסבול מהפרעות פסיכיאטריות ביניהן הפרעת התנהגות מתריסה, פוביות ספציפיות, הפרעה פוסט-טראומטית או סימפטומים פוסט-טראומטיים וחרדת פרידה. ילדים רבים שחוו טראומה מאובחנים עם הפרעת התנהגות מתריסה והפרעת קשב וריכוז המאופיינת בהיפראקטיביות שלעיתים מאובחנות בטעות במקום כהפרעה פוסטטראומטית בשל ההתנהגויות הדומות (למשל, תנועתיות יתר, קשיי קשב וריכוז) (4). מספר לא מבוטל של פעוטות וילדים בגיל הרך סובל ממצוקה פוסט-טראומטית בעקבות מחלה מסכנת חיים או פציעה חמורה שבעקבותיהם טופלו טיפול רפואי פולשני. למשל, 18.8% מפעוטות (גילאי 8-48 חודשים), אובחנו עם הפרעה פוסט-טראומטית מלאה ו41.7% עם הפרעה פוסט-טראומטית חלקית בעקבות מחלת סרטן (5). בנוסף, פעוטות וילדים בגיל הרך שנכוו (גילאי 1-6 שנים) נמצאים בסיכון לפתח לפחות הפרעה פסיכיאטרית אחת במהלך ששת החודשים לאחר הפציעה והטיפול בכוויה. 35% מאובחנים עם הפרעה פסיכיאטרית אחת לפחות במשך שישה חודשים לאחר הפציעה. הפרעה פוסט-טראומטית, חרדת פרידה והפרעת התנהגות מתריסה היו ההפרעות השכיחות. עד 8% מילדים בגיל הרך שנכוו לא חוו החלמה ספונטנית במהלך ששת החודשים שלאחר הפציעה ,(6)  ו-50% מהילדים בגיל הרך ממשיכים לסבול מתסמונת פוסט-טראומטית שנתיים לאחר שאובחנו לראשונה (7).

סימפטומים פוסט-טראומטיים בפעוטות וילדים בגיל הרך: תמונה קלינית

הקריטריונים לאבחנה הקלינית של הפרעה פוסט-טראומטית של פעוטות וילדים בגיל הרך עודכנה במהדורה החמישית של המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי להפרעות נפשיות (8), אך הם אינם כוללים את כל ההמלצות ההתפתחותיות הייחודיות לגיל הרך. לעומתו, הקלסיפיקציה הדיאגנוסטית של הפרעות פסיכיאטריות והתפתחותיות בינקות ובילדות המוקדמת (9) מתייחסת לתמונה קלינית-התפתחותית רחבה יותר. טראומה בגיל הרך מוגדרת כאיום או חוויה ממשית של מוות, פציעה חמורה, אלימות מינית. החשיפה יכולה להיות ישירה או עקיפה (למשל, עדות שמיעה) (8,9). דוגמאות לאירועים מסוג זה כוללות: תקיפת בעלי-חיים, מות הורה בנסיבות טראומטיות, אלימות במשפחה, טרור, תאונות דרכים, הזנחה והתעללות, מחלות מסכנות חיים ופרוצדורות רפואיות פולשניות.

על פי הסיווג הדיאגנוסטי של הפרעות פסיכיאטריות והתפתחותיות בינקות ובילדות המוקדמת (9), הקריטריונים לאבחנה של הפרעה פוסט-טראומטית בפעוטות ובגיל הרך כוללים: לפחות סימפטום אחד של חוויה מחדש: סיוטי לילה, משחק פוסט-טראומטי או התנהגות שמשחזרים תכנים מהטראומה, עיסוק יתר בטראומה שמתבטא באמירות ושאלות חוזרות על הטראומה, מצוקה משמעותית או תגובה גופנית בולטת בתגובה למזכירי טראומה, או דיסוציאציה (הילד נראה מנותק ואינו מגיב). הימנעות: הילד מנסה בהתמדה להימנע מגירויים שקשורים לטראומה כגון אנשים, מקומות, שיחות, פעילויות ומצבים בין-אישיים. לפחות סימפטום אחד של ירידה ברגשות חיוביים ובהיענות: נסיגה חברתית, ביטוי מופחת של רגשות חיוביים, הפחתה משמעותית במשחק ואינטראקציות חברתיות. לפחות שני סימפטומים של עוררות יתר: דריכות יתר, סף תסכול נמוך, התפרצויות זעם, התפרצויות כעס, ותגובות בהלה מוגזמת, קשיי ריכוז והפרעות שינה. סימפטומים אופייניים נוספים הם הפרעה לקשרים של הפעוט ולתפקוד המשפחתי והפרעה בהשלמת משימות התפתחותיות. לקביעת אבחנה, הסימפטומים הללו צריכים להופיע מעל חודש ימים מאז שהסתיים האירוע הטראומטי. כאן חשוב לציין כי הפרופיל הדיאגנוסטי של הפרעה פוסט-טראומטית בגיל הרך חופף סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז היפראקטיבית והפרעת התנהגות מתריסה. מכאן נובעת החשיבות לבדוק היסטוריה של טראומה בקרב ילדים הסובלים מנסיגה או עיכוב התפתחותי, קשיי ויסות וסימפטומים של חוסר שקט פסיכומוטורי (4). חשוב לציין שילדים רבים אינם יכולים לבחור להימנע וכאשר הם נאלצים להיחשף למצבים מעוררי מצוקה וחרדה הם עשויים לחוות כאבי בטן ותחושות גופניות לא נעימות ו/או להגיב בהתפרצויות כעס שהם ביטוי לחרדה בילדים וניסיונות מחאה (למשל, לנסוע לגן הילדים ברכב לאחר שעברו תאונת דרכים).   

לגבי טראומה רפואית (למשל, מחלה מסכנת  חיים, בדיקה פולשנית וחבישה של כוויות), למרות שטיפולים רפואיים הינם הכרחיים ואף מצילי חיים, המשמעות הסובייקטיבית שלהם תלויה בהתפתחות הקוגניטיבית והרגשית של הפעוט, וילדים רבים בגיל הרך תופסים את הטיפול הרפואי ואת הצוות הרפואי כמאיימים. בנוסף, ישנה השפעה ניכרת לתגובותיו של ההורה ולמשמעות שהוא מייחס לאירועים על תפיסתו ותגובותיו של הפעוט (10). תפיסתם של הפעוט והוריו תשפיע על התפתחותם של סימפטומים פוסט-טראומטיים של הילד ושל הוריו ועל תהליך ההחלמה (11). לעיתים תכופות הסימפטומים הפוסט-טראומטיים של פעוטות וילדים בגיל הרך קשורים לטיפולים הרפואיים עצמם. למשל, במדגם של 76 פעוטות (גילאי 12-49 חודשים) שנכוו וקיבלו טיפול רפואי, הסימפטומים החודרניים של חוויה מחדש, הפחדים וההימנעויות היו קשורים לאירוע עצמו (למשל, קומקום רותח), אך הם היו קשורים בעיקר לטריגרים ששויכו לטיפול הרפואי (למשל, אנשים הלובשים חלוק לבן, מגע במקומות בגוף שנפצעו, חדרים מסוימים בבית החולים, מצבים בהם ההורה אינו נוכח בקרבת הילד) (12). למרות שפעוטות רבים עוברים פרוצדורות רפואיות בעקבות מחלה או פציעה, מעט מאוד מחקרים תיעדו את ההשלכות של טיפול רפואי על אוכלוסייה זו (5,6,11,12).

לסיכום, להפרעות פוסט-טראומטיות השלכות חמורות על התפתחותו הרגשית, הפסיכו-סוציאלית, ועל התפתחות המח ובריאותו של הפעוט (13). הפרעה פוסט-טראומטית מפחיתה שיתוף פעולה של הילד עם המשך בדיקות ופרוצדורות רפואיות הנדרשות לשם החלמתו. למשל, ילדים מושתלי כבד הסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית נמנעו מלשתף פעולה עם טיפול רפואי כמו שמירה על דיאטה ספציפית, התייצבות למעקב רפואי ונטילת תרופות. ההימנעות החריפה את מצבם וחשפה אותם לסכנת חיים (14). ילדים פוסט-טראומטיים רבים מאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז והפרעת התנהגות מתריסה (4).

כדי למנוע טעויות באבחנה ולתת טיפול תואם לילדים, עולה חשיבות יתרה לאתר אירועים טראומטיים בקרב ילדים עם תמונה קלינית המאופיינת בהפרעות התנהגות וקשיי קשב וריכוז והיפראקטיביות (4).   

טראומה וזיקה לקשר ילד-הורה

ההשפעה של טראומה בפעוטות ובילדים בגיל הרך היא תמיד בקונטקסט של הקשר ילד-הורה: א) בשל גילם הצעיר של הילדים, ברוב המקרים לפחות הורה אחד נוכח באירוע הטראומטי עצמו עם הילד, ולעיתים ההורה בעצמו הוא האחראי לאירוע הטראומתי (למשל, ההורה נהג ברכב שהיה מעורב בתאונת דרכים). בשל התלות המוחלטת של הילד הצעיר בהורה, גם לפגיעה עקיפה כמו עדות שמיעה יש השלכות דומות. כתוצאה מכך, הורים עשויים לפתח סימפטומים או הפרעה פוסט-טראומטית והפרעות נוספות כמו דיכאון. למשל, 42.1% מאימהות של פעוטות שחלו בסרטן סבלו מסימפטומים פוסט-טראומטיים (5) , 6.9% מהאימהות ו6% מהאבות של פעוטות שנכוו אובחנו עם הפרעה פוסט-טראומטית (6). באופן ספציפי, במקרה של טראומה רפואית (למשל, מחלה מסכנת חיים, פרוצדורות רפואיות פולשניות), לא אחת, ההורים משתפים פעולה, לטובת הילד, עם הצוות הרפואי ועם הטיפולים הרפואיים. לעיתים קרובות, הטיפולים הרפואיים גורמים לפעוט כאב ומצוקה וההורים נאלצים לאחוז בילד כדי לאפשר קבלת טיפול רפואי. הורים עשויים להגיב לסצנות אלה במצוקה פוסט-טראומטית ורגשות אשמה, בושה וכעס ובשינוי בסגנון ההורי (15).

ב) בשל התלות המשמעותית של הילד בדמויות התקשרות, הסתגלות והחלמה מטראומה קשורה במאפיינים של הקשר ילד-הורה (15). להורה יכולה להיות השפעה ממתנת, או מגבירה, והמחקר מצביע על קשר מובהק בין סימפטומים ופסיכופתולוגיה הורית והסתגלות של הילד לאחר טראומה (15). ההשפעות של הטראומה עשויות להפר את החוויה של התקשרות בטוחה ולהוביל להפרעות בתפקוד ובקשר המשפחתי  (16). נמצא קשר בין סימפטומים של הימנעות פוסט-טראומטית של ההורה להסתגלותו של הילד (17), ותהליך של החרפה הדדית שבו הסימפטומים של הילד מחזקים את הסימפטומים של ההורה (15). ההשפעה נראית גם בכיוון ההפוך (15), בעיקר במקרים בהם ההורה מרגיש אשמה הקשורה לתפקודו במהלך האירוע הטראומתי (4). המחקר מצביע על קשר בין סימפטומים פוסט-טראומטיים ודיכאון הורי בעקבות טראומה, לבעיות התנהגות וקשיים פסיכוסוציאליים של ילדים שחלו במחלות מסכנות חיים כמו סרטן (18). אשמה הורית עשויה להשפיע על שינוי בסגנון ההורות בכיוון של הגנת יתר ועידוד הימנעות (4). תגובות הוריות אלה מחזקות את ההימנעות של הילד, מעודדות ומעצבות תפיסות עולם שליליות (למשל, "העולם אינו מקום בטוח")  כמו גם תפיסות שליליות על העצמי ("אני ילד חלש ופגיע שאינו יכול להתמודד"). לבסוף, טראומה עשויה לפגוע באמון של הילד בהורה. הפעוט והילד בגיל הרך רואים בהורה דמות כל יכולה. הטראומה סודקת את האמון של הילד בהורה מאחר וההורה נתפס על-ידי הילד כמי שלא מילא את תפקידו כיוצר סביבה בטוחה עבור הילד. חוסר האמון בהורה עשוי לפגום באיכות ההתקשרות ילד-הורה (15). 

איתור וטיפול בפעוטות פוסט-טראומטיים

האיתור והטיפול בתחום הטראומה באוכלוסיית הפעוטות והילדים בגיל הרך נמצא בפער משמעותי ביחס לאוכלוסייה הבוגרת. המחקר מראה על יעילות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (19,20,21) או טיפול ממוקד ילד-הורה שכולל מרכיבים התנהגותיים-קוגניטיביים (22,23). 

במחקר אחד כהן ומנרינו (19) הראו ירידה בסימפטומים פוסט-טראומטיים ב67 ילדים שעברו טראומה מינית (ממוצע גיל 4.68 שנים) והטבה משמעותי לעומת טיפול תמיכתי. למרות חשיבותו, לא נערכה במחקר זה הערכה של הפרעה פוסט-טראומטית לפני ואחרי טיפול. בנוסף, הילדים במחקר עברו טראומה מינית, שני משתנים שמקשים על הכללתם של ממצאי המחקר. במחקר שני דבלינג'ר ועמיתים (20), השוו טיפול קבוצתי תמיכתי לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה בילדים נפגעי טראומה מינית. המחקר כלל 44 ילדים. בסיום הטיפול לא נמצא הבדל בשיפור בין שתי קבוצות הילדים. יחד עם זאת, כן נמצא הבדל בתגובת ההורים לטיפול, עם ירידה מובהקת גדולה יותר בקבוצת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה. ממוצע הגילאים במחקר זה היה גבוה מחמש (5.45 שנים), והטראומה שנחקרה הייתה טראומה מינית. משום כך, למרות חשיבותו, קיים קושי להכליל את הממצאים לילדים נפגעי טראומות אחרות ולילדים צעירים יותר. במחקר שלישי, שרינגה ועמיתים (21) השוו ילדים בקבוצת המתנה לילדים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה. במחקר השתתפו 64 ילדים בגיל הרך (ממוצע גיל 5.3 שנים) שעברו סוגים שונים של טראומה (רוב הנבדקים חוו אסון טבע והיו עדים לאלימות נגד האימהות). נמצא שיפור מובהק בקבוצה שקיבלה טיפול אקטיבי. למרות חשיבותו, למחקר מספר חסרונות: רוב הילדים היו ילדים לאימהות חד הוריות, שחורים או מאוכלוסיית מיעוט אחרת, היו שייכים לסטטוס סוציואקונומי נמוך, משתנים המקשים על הכללת הממצאים לאוכלוסיות הטרוגניות. כמו כן, המחקר לא ערך השוואה בין שני סוגים של טיפול אקטיבי. משום כך, לא ניתן לקבוע אם לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יש יתרון על פני טיפול אקטיבי מסוג אחר. עבודתה המשמעותית של אליסיה ליברמן בתחום הגיל הרך (גילאי 3-5) נבחנה גם כן במחקרים רנדומליים שהשוו טיפול בקהילה לעומת טיפול ממוקד הורה-ילד (22,23). הטיפול ממוקד ילד-הורה הראה יתרון מובהק עם שיפור התנהגותי ושיפור בסימפטומים פוסט-טראומטיים של הילדים וגם של האימהות. לצד היתרונות המשמעותיים של מחקריה של ליברמן, הם התמקדו בטראומה מסוג ספציפי- אלימות בבית באוכלוסייה סוציו-אקונומית נמוכה, גורם המקשה על הכללת הממצאים לטראומות מסוג אחר ולאוכלוסיות הטרוגניות. לסיכום, המחקרים שנערכו הינם ברי חשיבות ותרומה לידע על טיפול בפעוטות ובגיל הרך. לצד זאת, נדרש מחקר שיוכל להאיר עוד את עינינו בתחום הטיפול באוכלוסיית הפעוטות והילדים בגיל הרך. באופן ספציפי, נדרש מחקר רנדומלי שישווה שיטות טיפול אקטיביות, יכלול טראומות מגוונות, אוכלוסייה הטרוגנית וילדים צעירים מגיל ארבע שנים.

בשנים האחרונות הותאם הטיפול  בחשיפה ממושכת לפעוטות ולילדים בגיל הרך (24). הטיפול בחשיפה ממושכת נבחר בשל העדויות המחקריות הרבות ביותר ליעילותו בטיפול במבוגרים ובילדים שעברו טראומות מסוגים שונים (למשל, 25,26). ההתאמה המרכזית שנערכה בפרוטוקול הטיפולי היא טיפול דיאדי ממוקד ילד-הורה שמתייחס גם למצוקתם של ההורים ולזיקה בין הילד להורה, שנפגעת כתוצאה מהטראומה. בהמשך המאמר נרחיב ונתאר את הטיפול הדיאדי בחשיפה ממושכת ואת ההתאמות ההתפתחותיות הנוספות שנערכו בטיפול.

טיפול דיאדי בחשיפה ממושכת

זהו טיפול מותאם התפתחותית (24) לפעוטות וילדים בגיל הרך (גילאי שנתיים עד חמש) הסובלים ממצוקה פוסט-טראומטית. הטיפול בן 15 פגישות שמתבצעות לסירוגין באופן דיאדי. הדיאדה ההורית נפגשת בנפרד ובפגישה עוקבת נפגשת הדיאדה הורה -ילד/ה עם המטפל. הטיפול עבר התאמות מהפרוטוקול לטיפול בחשיפה ממושכת במבוגרים (27) ומהפרוטוקול לטיפול במתבגרים (28). 

טיפול בחשיפה ממושכת מתחלק לשלושה שלבים: מתן מידע פסיכולוגי הכולל מתן רציונל לטיפול בחשיפה ותגובות שכיחות לטראומה; חשיפות בחיים ובדמיון המהוות את המרכיב העיקרי של הטיפול. לאחר חשיפה נערך עיבוד קוגניטיבי שבו מודגש כי החשיפה הסתיימה בהפחתה של המצוקה ולא נגרמה לו סכנה, המטופל חווה חוויית מסוגלות ועלייה בביטחון העצמי; סיכום ומניעת הישנות (27,28).

בטיפול התבצעו שינויים שתפורים למאפיינים ההתפתחותיים של פעוטות,  בגיל הרך , קשר הורה ילד וכוללים:

שלב ההערכה: שתי פגישות בנות שעה וחצי כל אחת שבהן ההורים והילד עוברים הערכה קלינית.

שלב הטיפול: שני ההורים מגיעים להדרכת הורים, לפגישות עם הילד אחד ההורים או שניהם נוכחים ומסייעים לטפל במצוקה של הילד. הטיפול מסייע להורים להתמודד עם הסימפטומים שלהם עצמם ומאפשר להם להעניק לילדיהם מודל מווסת, מכיל ותומך. הטיפול המותאם התפתחותית מורכב מפגישות  דיאדיות (אב-אם וילד-הורה). בפגישות עם ההורים נלמדות שיטות לטיפול בסימפטומים הפוסט-טראומטיים של ההורים עצמם (למשל, הרפיה באמצעות נשימה, חשיפות בדמיון וחשיפות בחיים). בנוסף, ניתנת להורים הדרכה שמכשירה אותם להיות קו-מטפלים. ההורים לומדים לסייע לילדם/ילדתם להתמודד ביעילות ולהתגבר על ההשלכות המזיקות של הטראומה. ההורים לומדים ומתאמנים בעצמם בשיטות קוגניטיביות-התנהגותיות המותאמות לילדים הצעירים כגון, כיצד לשוחח ולסייע לילדים לבטא את המצוקה שלהם באופן מילולי , סימבולי ולהתמודד בצורה מועילה עם הסימפטומים הפוסט-טראומטיים. בפגישות עם ההורים הם מקבלים מידע על תגובות שכיחות לטראומה, הגורמים שמפריעים לתהליך ההחלמה- בעיקר הימנעות התנהגותית, רגשית וקוגניטיבית. בפגישות הדיאדיות  ההורה מעביר את השיטות והכלים בסיועו של המטפל לילד , לומד להבין את ההתנהגות של הילד ולשוחח עמו על הטראומה והשלכותיה באופן תואם גיל. באופן זה הורים מסייעים לילדיהם לווסת רגשות ולהתמודד עם קוגניציות ואמונות פוסט-טראומטיות, ולפתח תחושת אימון וביטחון. העבודה הדיאדית מאפשרת להורים לחוות שיקום בחוויית המסוגלות ההורית, ולשקם את הסדקים שנוצרו בהתקשרות ילד-הורה בעקבות הטראומה. המלצת הטיפול הינה ששני ההורים ישתתפו בפגישות עם הילד. יחד עם זאת, אם ההורים מתקשים להתגייס לפגישות טריאדיות (ילד-הורים), ההורה שסובל מסימפטומים פוסט-טראומטיים מתבקש להשתתף באופן קבוע בפגישות ילד-הורה. המלצה זו נובעת ממחשבה שעיבוד  הטראומה בפגישות משותפות על הילד תשפר גם את מצבו של ההורה. ההורים משתתפים בפגישות המיועדות להדרכת הורים, ועל כל אחד מהם להשתתף בתרגול עם הילד בין הפגישות הטיפוליות.

ילדים בגיל שנתיים מסוגלים לתאר דיווח קצר של זיכרון הטראומה, בעיקר אם נותנים להם עזרים שמגשרים על פערים בשפה (29). עזרים קונקרטיים משמשים רמזי אחזור ומאפשרים גישה לזיכרון האפיזודי של הטראומה (29). לפיכך, התאמה נוספת שנערכה בטיפול הדיאדי הינה שימוש במייצגים- צעצועים, חפצים ובובות שמאפשרים לפעוט לייצג את אירועי הטראומה (למשל, מכונית אמבולנס, בובת רופא, תחפושות וכלים של רופא כגון סטטוסקופ ומזרק). תיאטרון בובות מוצג לפעוט ובאמצעותו מועבר מידע פסיכולוגי על הרציונל לטיפול, הרציונל לחשיפות ועוד. ההורים מציגים את התכנים בעזרתו ובנוכחותו המסייעת של המטפל בפגישות ובין הפגישות.

הישימות (feasibility) של הטיפול הדיאדי נבדקה בשישה-עשר מטופלים (גילאי 2.5-3.8 שנים). שסבלו מהפרעה פוסט-טראומטית כתוצאה מתקיפת כלב, תאונות דרכים, פרוצדורות רפואיות פולשניות, טרור ומחלה מסכנת חיים (24,30). בסיום הטיפול כל הילדים לא ענו יותר לקריטריונים של הפרעה פוסט-טראומטית והסימפטומים של ההורים השתפרו משמעותית או אף הוכחדו.

הטיפול הדיאדי בחשיפה ממושכת מותאם למאפיינים ההתפתחותיים של הגיל הרך:

1) הטיפול מנגיש את הרציונל הטיפולי בשפה פשוטה ובעזרת עזרים קונקרטיים המגשרים על פערי שפה וזיכרון (24). 

2) הטיפול שם דגש מרכזי על עבודה דיאדית, ומתבסס על רציונל תיאורטי ומחקרי המצביע על ההשפעה ההדדית הקוגניטיבית, הרגשית וההתנהגותית של הורים וילדים בגיל הרך נפגעי טראומה, על החלמה ואי החלמה (15,16,17).

3) קיימת בטיפול הדיאדי זיקה לקשר ילד-הורה. ההורה הוא אקטיבי, מלמד ועוזר לילד בפגישות הטיפוליות ובין הפגישות, דבר שמאפשר בניית בטחון עצמי של הילד/ה ובקשר עם ההורה. חוויה זו מהווה חוויה מתקנת לחוויה של ההורים בעת הטראומה (למשל, חוסר אונים).

4) המחקר מצביע על יעילותו של הטיפול בחשיפה ממושכת במבוגרים אשר עברו טראומה ממושכת כמו התעללות מינית במשפחה (31). בגיל הרך, הראיתי עד כה את יעילותו המניעתית בשלב האקוטי בעקבות אובדן טראומטי  (32), בטראומה חד פעמית ובטראומות רפואיות מתמשכות (24).

נדרש מחקר על מנת לבסס את יעילותו בטראומות כרוניות עם הפרעה קודמת בקשר. הטיפול מתמקד במטריצה ילד-הורה שבה קוגניציות, אמונות וסכמות על העצמי והעולם מתהוות, מתקבעות או נחלשות בתוך קשר והשפעה הדדית של אמונות והתנהגות של ההורים ושל הילד או הילדה. אמונות היסוד של ילדים על עצמם ועל העולם מתהוות בתוך מטריצה זו, ומשפיעות על האופן בו ימשיכו ויתפסו את סביבתם ואת עצמם. הפרוטוקול מטפל בסימפטומים הכוללים אמונות, רגשות ודפוסי התנהגות, מגמיש ומשנה אמונות שהתהוו בעקבות הטראומה ומשפיע על האינטראקציות ילד-הורה בהתמודדות עם ההשלכות הפוסט-טראומטיות על הילד והמשפחה. הטיפול מאפשר להורים ולילדים לשנות את תפיסותיהם לגבי מסוגלות עצמית, ולגבי והיכולת שלהם להסתגל לאחר משברים באמצעות התמודדות במקום הימנעות. המחקר מצביע על יעילותן של התערבויות שמטרתן מניעת התפתחות והתקבעות של הפרעות חרדה באמצעות הדרכת הורים מבוססת טיפול קוגניטיבי התנהגותי, לדוגמא, הוריהם של 140 פעוטות שסווגו כבעלי מזג מעוכב (33), השתתפו בהתערבות קוגניטיבית-התנהגותית שכללה שש פגישות עם ההורים. המעקב שנמשך לאורך שנה, הצביע על כך שההתערבות הקוגניטיבית-התנהגותית הפחיתה את החרדה של הילדים בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הביקורת. במקרה המוצג במאמר, בסיום הטיפול, ההורים דיווחו על עלייה בתחושת המסוגלות (קומפטנטיות) ההורית, ושהם אימצו גישה כללית מתמודדת ומאתגרת יותר בחינוך ילדיהם, במקום הימנעות וגוננות יתר במישורים מגוונים. הכלים שנרכשו המשיכו וליוו אותם ותוצאות הטיפול נשמרו גם שנה לאחר סיומו.   

לסיכום, הידע לגבי הערכה וטיפול בפעוטות וילדים בגיל הרך הסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים נמצא בשלבי התפתחות מוקדמים. הדבר עומד בניגוד לשכיחות החשיפה לאירועים טראומטיים בקבוצת גיל זו. בנוסף, הורים רבים, רופאים, אחיות ואנשים טיפול נמנעים לשלוח ילדים בגיל זה לטיפול ומאמינים ש-"זה יעבור לו או לה, הוא ישכח עם הזמן". תפיסה זו אינה נכונה בהכרח וילדים רבים ממשיכים להתפתח עם קשיים שעשויים לפגוע בהתפתחות הקוגניטיבית, החברתית, ובמצבם הרפואי. אי לכך, מומלץ לבצע הערכה כבר בשלב מוקדם לאחר הטראומה ועל פי ההערכה לקבוע צורך במתן טיפול. כמו כן, ילדים נשלחים לטיפולים שונים בקהילה, שאינם בהכרח ממוקדי טראומה. לא כל טיפול רגשי מסייע לילדים להתגבר על טראומה. טיפולים שהוכחו במחקר כיעילים מומלצים לאוכלוסייה זו וגם.     

בכל מקום ובכל זמן שנוח לכם אנחנו כאן בשבילכם. פנו כבר היום ל-CBTeam at home והתחילו להרגיש טוב.   

תוכלו להשאיר גם פרטים ונחזור אליכם בהקדם בטלפון 03-5230383 או שילחו הודעה ל- cbteamathome@gmail.com

מאת ד"ר לילך רחמים וד"ר איזבלה מירוצ'ניק.   

מקורות

1.  בן-אריה א., ציונית י., וקמחי מ. המועצה הלאומית לשלום הילד. המרכז למחקר ופיתוח. ילדים בישראל. שנתון סטטיסטי. ירושלים. בהוצאת המחבר, 2004.
2. המרכז לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר. נתונים מרישום הטראומה 2002-2003. שאילתה מיוחדת עבור ארגון "בטרם". פברואר 2005. 
3. De Young A. C., Kenardy J.A., Cobham V.E. Trauma in Early Childhood: A neglected Population. Clin Child Fam Psychol Rev., 14: 231-250. 2011
4. Scheeringa M. S., Zeanah C. H. Reconsideration of harm's way: Onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina. J. Clin. Child Adolesc. Psychol., 37: 508-518, 2008. ‏
5. Graf A., Bergstraesser E., Landolt M.A. Posttraumatic stress in infants and preschoolers with cancer. Psycho-Oncology, 22: 1543-1548, 2013.
6. Graf A., Schiestl C.,Landolt M.A. Posttraumatic stress and behavior problems in infants and toddlers with burns. J. Pediatr. Psychol., 36: 923-931, 2011.
7. Scheeringa M. S., Zeanah C. H., Myers L., Putnam F. W. Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44: 899–906, 2005.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th). Washington, DC: Author, 2013.
9. Zero to Three. DC:0–5™: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Washington, DC: Author, 2016.
10. Shemesh E., Stuber M.L. Posttraumatic Stress Disorder in Medically Ill Patients:What is Known, What Needs to be Determined, and Why is it Important? CNS Spectrums, 11, 106- 117, 2016.
11. Sax G., Stoddard F., Courtney D., Cunningham K., Chawla N., Sheridan R., King L. Relationship between acute Morphine and the course of PTSD in children with burns. J. Am. Acad. Child Psychiatry, 40: 915-921, 2001.
12. De Young A. C., Kenardy J., Cobham V., Kimble R.M. Prevalence, comorbidity and course of trauma reactions in young burned-injured children. J. Child Psychol. Psychiatry, 53: 56-63, 2012.
13. Lieberman A.F.,Chu, A. Van Horn P., Harris W. W. Trauma in early childhood: Empirical evidence and clinical implications. Psychopathol., 23: 397–410, 2011.
14. Shemesh E, Annunziato RA, Shneider B.L., Dugan, C.A., Warshaw J., Kerkar N., Emre S. Improving adherence to medications in pediatric liver transplant recipients. Transplant., 12: 316–323, 2008.
15. Scheeringa M. S., Zeanah C. H. A relational perspective on PTSD in early childhood. J Trauma. Stress, 14: 799-815, 2001. 
16. Lieberman A. F. Traumatic stress and quality of attachment: Reality and internalization in disorders of infant mental health. Infant Ment. Health J., 25: 336-351, 2004.
17. Laor N., Wolmer L., Mayes L. C., Golomb A., Silverberg D., Weizman Israeli preschoolers under scud missile attacks: A developmental perspective on risk-modifying factors. Arch. Gen. Psychiatry, 53: 416–423, 1996. 
18. Nakjima-Yamauchi R., Morita N., Nakao T., Shimizu T., Ogai Y.,Takahashi H., Saito T., Nakatani Y., Fukushima T. Parental   posttraumatic stress symptoms as predictors of psychosocial problems in children treated for cancer. Int. J. Environ. Res. Public Health, 13: 218-230, 2016. 
19. Cohen J. A., Mannarino A. P. A treatment outcome study for sexually abused preschool children: Initial findings. J. Am. Acad. Child Adolesc.Psychiatry, 35: 42–50, 1996. 
20. Deblinger E., Stauffer L. B., Steer R. A. Comparative efficacies of supportive and cognitive behavioral group therapies for young children who have been sexually abused and their non-offending mothers. Child Maltreat., 6: 332–343, 2001. 
21. Scheeringa M. S., Weems C. F., Cohen J. A., Amaya-Jackson L., Guthrie D. Trauma-focused cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in three through six-year-old children: A randomized clinical trial. J. Child Psychol. Psychiatry Allied Disciplines, 52: 853–860, 2011.
22. Lieberman A. F., Van Horn, P., Ippen, C. G. Toward evidence-based treatment: Child-Parent Psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44: 1241–1248, 2005.
23. Lieberman A. F., Ghosh Ippen C., Van Horn P. J. Child–Parent psychotherapy: Six-month follow-up of a randomized control trial.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 45: 913–918, 2006. ‏
24. Rachamim L., Mirochnik, Helpman L., Nacasch N., Yadin E. Prolonged exposure therapy for toddlers with traumas following medical procedures. Cog. Behav. Pract., 22: 240-252, 2015. 
25. Nacash N., Foa. E.B., Huppert, J.D., Tzur, D., Fostick L., Dinstein Y., Polliack M., Zohar J. Prolonged exposure therapy for combat and terror- related Posttraumatic Stress disorder: A randomized control comparison with treatment as usual. J. Clin. Psychiatry, 72: 1174-1180, 2010. 
26. Gilboa-Schechtman E., Foa E. B., Shafran N., Aderka, I.M., Rachamim L., Rosenbach L., Yadin E., Apter A. A pilot randomized controlled trial of Prolonged exposure and Dynamic therapy for adolescent victims of Single event traumas. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 49: 1034-1042, 2010. 
27. Foa E. B., Hembree E. A., Rothbaum B. O. Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences, therapist guide. New York: Oxford University Press, 2007.
28. Foa E. B., Chrestman K., Gilboa-Schechtman E. Prolonged exposure therapy for adolescents with PTSD: emotional processing of traumatic experiences, therapist guide. New York: Oxford University Press, 2009. 
29. Salmon K., Bryant R. A. Posttraumatic stress disorder in children. The influence of developmental factors. Clin. Psych. Rev., 22: 163–188, 2002. 
30. Rachamim, L. Feasibility and fidelity of Dyadic Prolonged Exposure (DPE) treatment Protocol for Posttraumatic Stress Disorder in a Pilot Study of Preschoolers, Toddlers and Their Caregivers. (Manuscript in preparation). 
31. Harden S.M., Korslund E.K., Foa E.B., Linehan M. Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a Dialectical behavior therapy Prolonged exposure protocol. Behavior Research and Therapy. 50: 381-386, 2012. 
32. Rachamim, Feasibility and Effectiveness of Dyadic prolonged exposure intervention for preventing posttraumatic grief in young children: A case report of two siblings. Inf. Ment. Health. J., 38: 680-690, 2017. 
33. Rapee R. M., Kennedy S., Ingram M., Edwards S., Sweeney L. Prevention and early intervention of anxiety disorders in inhibited preschool children. J. Consult. Clin. Psychol., 73: 488–497, 2000.