חרדה חברתית

ילדים עם חרדה חברתית מביעים חשש מפני האפשרות להיות מובך בפומבי, להידחות ולהתנהג בצורה שתגרום לאובדן הערכה ולדחייה על-ידי ילדים אחרים (על פי רוב קבוצת בני הגיל). רוב המצבים מעוררי החרדה הם בבית הספר או בגן הילדים ואחת הסיטואציות המאיימות ביותר היא שיחה עם בני גילם.

מצבים מעוררי חרדה שכיחים הם: לקרוא בקול בכיתה, לכתוב על הלוח, להשתתף במשחק ספורט. הפחד הנפוץ של ילדים הוא לשגות או לגמגם ולעורר תשומת לב או לעג מצד בני גילם. ילדים, לעומת מבוגרים פחות מדווים על מחשבות מדאיגות ומתארים יותר תסמינים גופניים (עוררות של המערכת הסימפתטית). החשיפה לסיטואציות החברתיות מעוררת חרדה יכולה להתבטא בהתקפי חרדה או בהתנהגויות בכי, התקפי זעם או קיפאון.

השכיחות של חרדה חברתית היא 0.5 אחוז באוכלוסיית ילדים ו2-4 אחוזים באוכלוסיית מתבגרים והיא שכיחה יותר בקרב בנות.

טיפול קוגניטיבי־התנהגותי (CBT) נמצא יעיל לטיפול בחרדה חברתית לילדים, מתבגרים ומבוגרים.

באופן טיפוסי ילדים עם חרדה חברתית הם סגורים, ביישנים ומופנמים ומעדיפים להישאר בבית ולהתבודד לפני או במהלך מצבים חברתיים בהם נמצאים ילדים שאינם מוכרים להם היטב. ההימנעות ממצבים חברתיים נמצאת על רצף. ישנם ילדים שעל פי רוב או תמיד ימנעו מלהשתתף בפעילויות ושיחות בכיתה, ליזום חברויות ואינטראקציה קבוצתית, לשיר ולדבר בנוכחות ילדים אחרים. וילדים אחרים ימנעו במצבים מסוימים ולא באחרים.  

על פי רוב אין מדובר בבעיה שפשוט יעלם מעצמו. לעיתים קרובות, הורים אינם פונים לטיפול משום שהילד או הילדה הם "ילדים טובים" וקואופרטיביים. ילדים עם חרדה חברתית הם שקטים, לעומת ילדים עם בעיות התנהגות שמפריעים למהלך השיעור שמופנים לטיפול בתדירות גבוהה יותר. אם הבעיה אינה מטופלת, ילדים סובלים מקשיים ארוכי טווח שמפריעים להתפתחותם הנורמטיבית ועשויים להפריע בתחום הלימודי, החברתי, הבין-אישי והזוגי. כתוצאה מכך, הספרות מדווחת על בעיות נלוות שעשויות להתפתח בעקבות חרדה חברתית. למשל, 85% מתמכרים בהמשך החיים לסמים או לאלכוהול על מנת להפחית חרדה, 82% יפתחו דיכאון ובדידות ו 65% יפתחו חרדות אחרות בנוסף לחרדה החברתית.  

מה גורם לחרדה חברתית?

קיימת נטייה מולדת, ביולוגית, לפיתוח חרדה, ואופני הביטוי והחומרה שלה מושפעים מגורמים סביבתיים. נטייה מולדת שנחקרה רבות ונקשרה להופעה של חרדה חברתית היא מזג מעוכב בינקות ובגיל הרך. הפעוט מתאפיין בנטייה לחשוש מסיטואציות חדשות ולהימנע מהן. מחקרי אורך ומחקרים רטרוספקטיביים מצביעים על כך שמזג מעוכב הוא גורם סיכון לחרדה, ובייחוד להפרעת חרדה חברתית. יחד עם זאת, מזג מעוכב אינו גורם סיכון מספיק או הכרחי להתפתחות, להתבטאות ולשימור חרדה חברתית משום שגורמים סביבתיים וגורמים גנטיים פועלים באינטראקציה.

מבוגרים עם חרדה חברתית דיווחו שהוריהם נטו לייחס חשיבות רבה לדעתם של אחרים ונהגו לגונן עליהם מדי ולרסן אותם, בהשוואה למבוגרים שלא סבלו מחרדה חברתית. כמובן שאין להסיק מכך שדפוס הורות זה או אחר מוביל להתפתחות של חרדה חברתית. הקשר הורה-ילד הוא דו-סטרי. ייתכן שדפוס הורי מגונן מדי מעודד בילד הימנעות חברתית וביישנות, וכן, שילד עם מזג מעוכב יעורר בהוריו התנהגויות מגוננות. המחקר המבוקר המקיף ביותר בגיל הרך כלל יותר מ-140 פעוטות שסווגו כבעלי מזג מעוכב. ההתערבות כללה שש פגישות עם ההורים וכללה מתן כלים קוגניטיביים התנהגותיים. במעקב שנמשך שנה אחר קבוצת הביקורת שלא קיבלה כלים דומים נמצא כי ההתערבות CBT שכללה פסיכו-הדרכה על חרדה, הבניה קוגניטיבית ולימוד עקרונות של חשיפה הדרגתית הפחיתה את החרדה בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הביקורת (Rapee et al., 2005).

מה משמר את החרדה החברתית?

מחשבות: ילדים חרדים נוטים יותר לצפות שמשהו רע יקרה, נוטים לפרש באופן שלילי תרחישים עמומים ולהעריך הערכת חסר את היכולות שלהם להתמודד עם קשיים. ילדים חרדים נוטים פחות לצפות לתוצאה חיובית מפגישות חברתיות.

קשב ותשומת הלב: ילדים עם חרדה חברתית ישימו לב לתחושת רעד בקולם, הסמקה וכדומה ולרמזים של ביקורת ושל שיפוט שלילי מהסביבה. למשל, ילדים מחייכים או צוחקים יתפרשו כלועגים.

התנהגות: דפוס התנהגות אופייני של הימנעות משמר את החרדה. הימנעות מפחיתה חרדה וההקלה בחרדה משמרת את ההפרעה. משום כך, בטיפול יש מקום מרכזי לחשיפה הדרגתית שבאמצעותה הילד לומד שהוא מסוגל להתמודד עם הפחדים שלו ושהסיטואציות החברתיות אינן מסתיימות באופן לו ציפה מראש. חשיפה חוזרת מחלישה את הקשר בין המצבים החברתיים והחרדה שצומדה להם ומשמשת כלי מפתח בהפחתת החרדה.

מיומנויות חברתיות: בשנים האחרונות הושם הדגש במחקר על הבנת חרדה חברתית וטיפול בה דרך הבנת ליקויים במיומנויות החברתיות של צעירים הסובלים מחרדה חברתית. על פי תפיסה זו הפרשנות השלילית שמייחסים ילדים אלה לסיטואציות חברתיות אינה נובעת מהטיה בחשיבה או בקשב, אלא מבוססת על ניסיון אובייקטיבי ועל חסך במיומנויות חברתיות.

קרוב לוודאי כי הגורמים המשמרים מורכבים משילוב של הטיות קוגניטיביות, התנהגות נמנעת, מיעוט חשיפות וחסך בכישורים חברתיים.

איך מטפלים בחרדה חברתית?

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עולה בהשפעתו על טיפול תרופתי (תרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין). הטיפול משנה ומגמיש תהליכים קוגניטיביים, גופניים, התנהגותיים ורגשיים. במח ישנו מבנה הישרדותי חשוב שאחראי לתגובות פחד- האמיגדלה מקבלת החלטות חפוזות, על סמך מידע חלקי, מסיבות הישרדותיות: תגובה מהירה לאפשרות של סכנה. השיפוט הרגשי גורם תגובה, לפני שהמוח החושב יודע על כך.

התגובה – בתיווך הורמוני לחץ מפעילה התפרצות רגשית של חרדה או כעס,  בלי שליטה קוגניטיבית, כלומר החשיבה כמעט שאינה מעורבת במצבים אלו והרגש דוחף לפעולה. הקשב במצבים אלה פועל בצורה סלקטיבית ובעת חרדה אנו עשויים לא לתפוס גירויים בסביבה שלנו. על פי תיאורית העיבוד הרגשי (Foa & Kozak, 1968) פחדים וזיכרונות הקשורים לפחד מיוצגים במבנה קוגניטיבי אשר כולל קשרים פתולוגיים ספציפיים או מרובים בין מספר ספציפי (חרדה חברתית, פוביה ספציפית) או מוכלל (חרדה כללית) של גירויים אשר מקושרים לסכנה.

כתוצאה: הימנעות או בריחה. טיפול יעיל בחשיפה משנה את האלמנטים של מבנה הפחד.  

שני גורמים ישפיעו על חשיפה מוצלחת: אקטיבציה של מבנה הפחד (בעת חשיפה לגירוי מעורר חרדה אדם יחווה מידה מסוימת של לחץ שנמדדת באמצעות יחידות מצוקה, דופק לב). והתנאי השני הוא כניסה של מידע חדש אשר אינו הולם את הקוגניציות במבנה הפחד (הביטואציה או התרגלות, כלומר ירידה בעצמת החרדה מהווה מדד לכך). חשיפה מעוררת חרד וההתרגלות מתרחשת לאורך החשיפות ומהווה מדד לתיקונים במבנה (זיכרון) הפחד לאור מידע חדש למשל, לא קרה שום דבר מסוכן, החרדה ירדה ולא עלתה, עמדתי במשימה בכבוד המידע מוטמע בזיכרון הפחד ומשנה אותו.   

הטיפול בחשיפה עוזר: 

• להתמודד עם הפחד וללמוד שהחרדה נרגעת כשמתמודדים
• ללמוד שהדבר שפחדנו ממנו לא בהכרח קורה ושאנו מסוגלים להתמודד עם המצב

עם כל חשיפה וחשיפה לאותו גירוי: עצמת החרדה ומשך הזמן שהיא נמשכת יורדים למינימום נסבל ואף עוברים הכחדה, כלומר יורדים לאפס.

תוכנית CBTeam לילדים עם חרדה חברתית: https://bit.ly/2ULvq0D

 למתבגרים:

ולמבוגרים: https://bit.ly/34lOJRy

תוכנית מקוונת לעזרה עצמית/עזרה עם ליווי וטיפול של CBTeam at home בחרדה חברתית 

בתוכנית   

א. אתם מקבלים ידע ושיטות שעוזרות לשפר חרדה חברתית אצל ילדים. ילדים והורים עובדים יחד. ההורים לומדים קודם את הידע והשיטות ולאחר מכן עוזרים לילדיהם ללמוד את הידע והשיטות שמועברות בשפה ברורה לילדים ובצורה יצירתית שמתאימה לילדים (קטעי שמע, סרטונים מצוירים, דפי עבודה וציור ועוד).

ב. תרגול הדרגתי, חשיפה לסיטואציות מעוררות חרדה תוך כדי שימוש בכישורים שרכשו במהלך המפגשים הראשונים של התוכנית.

התוכנית העצמאית מלווה בהסברים כתובים מאוירים, קטעי שמע, דפי מידע, חוברת עבודה ודפי עבודה לילדים ולהורים וטבלאות למעקב אחר רגשות ומחשבות ולשינוי חשיבה שניתנות להדפסה ושמירה. ההסברים לשיטות מועברים באמצעות סרטונים וסרטונים מונפשים המתאימים לילדים.  

התוכנית עם ליווי של מטפל/ת זהה לתוכנית העצמאית אך מלווה בכתב במטפל מומחה ודפי העבודה וטבלאות המעקב ניתנות לשמירה, הדפסה וגם לשליחה למטפלים. ניתן לעבור מתוכנית עצמאית בכל שלב לתוכנית עם ליווי.    

הילדים וההורים לומדים מיומנויות ושיטות, ילדים לומדים לא לפחד מחרדה אלא להתמודד עמה במקום להימנע. הם לומדים על תגובות גופניות לחרדה באופן כללי ובאופן ספציפי יותר, על התגובות הגופניות שלהם למצבים מעוררי חרדה. הילדים לומדים כיצד תגובות גופניות יכולות לשמש כרמזים לדעת מתי הם חרדים, וכיצד להירגע, לזהות מה הציפיות והפחדים שלהם במצב מסוים, להכיר דיבור פנימי לא יעיל שמעורר חרדה ולהחליף אותו בדיבור מועיל שמעודד להמשך פעילות והתמודדות יעילה.

ההורים לומדים יחד עם הילדים את ה"שפה" הטיפולית ועוזרים ומקדמים אותם.

ההורים נעזרים בשיטות ומספרים על שינוי בדרך החשיבה שלהם.  

גורמים שמשמרים חרדה מאותגרים בתוכנית שלנו

הימנעות מהגירוי מעורר החרדה. ההימנעות לא מאפשרת לילדים ללמוד שהמצבים מהם הם נמנעים אינם מזיקים. בתוכנית לומדים כיצד לבצע חשיפות הדרגתיות בחיי היומיום ובדמיון.  

פרשנות משמרת חרדה ובתוכנית לומדים לשנות דיבור פנימי לא מועיל בדיבור פנימי מעודד התמודדות וביטחון עצמי.

אינטראקציה הורה-ילד: הורים עשויים לא לאתגר את הילד ולמנוע ממנו תסכול וחרדה. במקום זאת, התוכנית מלמדת הורים שיטות שעוזרות גם להם וגם לילדים להתמודד במקום להימנע מחרדה.  

מרכיב מרכזי בתוכנית הוא חשיפה הדרגתית למצבים מהם הילדים נמנעים. ההורים והילדים צופים בסרטון מצויר שמסביר מהי חשיפה הדרגתית ומקבלים הנחיות כיצד לעזור לילדים לבצע חשיפות הדרגתיות בעזרת סרטוני וידאו וטבלאות המשמשות למעקב ולעבודה על שינוי. הטבלאות ניתנות לשמירה, הדפסה וגם לשליחה למטפלים. הילדים וההורים לומדים לבצע חשיפות הדרגתיות כלומר, לדרג מצבים שמהם ילדים פוחדים על גבי סולם חשיפות ולבצע אותם בהדרגה שלב אחר שלב, עד למשימות המאתגרות ביותר. המעבר מדרגה אחת לדרגה הבאה נעשה כאשר הילדים מרגישים רמה מקובלת של נוחות במצב המפחיד. ילדים לומדים לתת לעצמם תגמול עצמי על חשיפה ולעודד את עצמם להישאר במצב במקום להימנע.

במבט ראשון, מטלות חשיפה עלולות להיתפס כמנוגדות לאינטואיציה ההורית שמנסה למתן חרדה בילדים ולא להגביר אותה. יחד עם זאת, חשיפה אכן מעוררת חרדה בתחילה. אבל, אם חשיפות  נעשות באופן הדרגתי תוך עידוד ומתן תגמולים, ילדים מדווחים על תחושת העצמה, עלייה בביטחון עצמי ובתחושת המסוגלות, ועלייה בערך העצמי. הרווח בטווח הארוך הוא עצום עבור ההתפתחות של ילדים והם לומדים להכליל את השיטות שהם לומדים בתוכנית למצבי חיים שונים.  

חשוב לשים דגש על המאמץ והניסיון של הילדים להתמודד ולא רק על תוצאות ולערב את הילד כחבר צוות לאורך התוכנית. ככל שהילד ירגיש שהוא מעורב יותר ושהוא צוות מול בחרדה, כך הוא ירגיש יותר שליטה והמוטיבציה שלו להתמודדות עם חרדה תגבר.     

בכל מקום ובכל זמן שנוח לכם אנחנו כאן בשבילכם. פנו כבר היום ל-CBTeam at home והתחילו להרגיש טוב.   

תוכלו להשאיר גם פרטים ונחזור אליכם בהקדם בטלפון 03-5230383 או שילחו הודעה ל- cbteamathome@gmail.com

 מאת ד"ר לילך רחמים, אוגוסט 2018