אילמות סלקטיבית וחרדה חברתית אצל ילדים

אילמות סלקטיבית מוגדרת כחוסר יכולת עקבית לדבר במצבים חברתיים מסוימים. היא  נובעת מחרדה לדבר עם אחרים ובנוכחות אנשים שנמצאים מחוץ ל"מעגל הביטחון" שבו הילד מרגיש בטוח לדבר. מעגל הביטחון הינו סובייקטיבי ולכל ילד וילדה עם אילמות סלקטיבית יש "כללים" סובייקטיביים על פיהם יקבע היכן ועם מי ידבר או לא ידבר. בדרך כלל ילדים עם אילמות סלקטיבית חשים בנוח במעגל המשפחתי המצומצם שבו הם יכולים להיות דברנים. לעומת זאת, במצבים חברתיים אחרים הם יכולים לא לדבר כלל. מצבים אלו כוללים על פי רוב את גן הילדים ובית הספר, אירועים חברתיים ואירועים משפחתיים שכוללים את המשפחה המורחבת. כאשר הם נמצאים בסביבה שבה נוכחים אנשים לא מוכרים למשל, ברחוב או בקניון, הם לא יפצו פה, או ילחשו באוזנם של ההורים. חלק מהילדים עם אילמות סלקטיבית מתקשרים בכתיבה וזאת לאחר שלמדו קרוא וכתוב, אך חלקם לא מתקשרים גם בדרך זו.

אבחנה

אבחנה של אילמות סלקטיבית ניתנת כאשר לא מדובר במצב זמני אלא במצב שנמשך לפחות חודש ימים ופוגע בתפקודם של הילד והמשפחה. לדוגמא, אם ילד לא מדבר במהלך החודש הראשון בהשתלבות בכיתה חדשה ולאחר מכן כן מצליח לדבר, הרי שלא מדובר באילמות סלקטיבית. האבחנה לא תינתן כאשר ילד אינו מכיר את שפת המקום במצב של מעבר למדינה אחרת. למשל, אם ילד לא מצליח לדבר במשך כמה חודשים בגלל שהמשפחה היגרה והוא אינו מכיר עדיין את השפה ואינו חש בנוח לתקשר בשפה החדשה, לא מדובר באילמות סלקטיבית. אבל אם אותו ילד ימשיך להימנע מלדבר בנוכחות אחרים גם לאחר שרכש את השפה החדשה, אז ייתכן ומדובר באילמות סלקטיבית.

לפני שנותנים לילד/ה אבחנה של אילמות סלקטיבית יש לשלול: הפרעות תקשורת על רקע אורגני או נוירולוגי- למשל, אוטיזם, פגיעה אורגנית שגורמת לבעיה שפתית. כמו כן יש לשלול אילמות סלקטיבית על רקע טראומה (הילד חווה בעצמו או שהיה עד לאירוע מסכן חיים, פציעה, אסון, תאונה, אלימות, פגיעה מינית, אובדן של אדם קרוב).

תשעים אחוז מהילדים עם אילמות סלקטיבית סובלים גם מחרדה חברתית. הם יכולים להיראות מאוד ביישנים, להימנע מקשר עין, לחייך מעט כשהם נמצאים בסביבה שבה הם מרגישים חוסר ביטחון ולהתלונן על בחילה, כאבי ראש וכאבי בטן לפני כניסה למצבים חברתיים מסוימים ובמהלכם. רוב הילדים עם אילמות סלקטיבית הם ילדים בעלי טמפרמנט (מזג) מעוכב. הכוונה היא שלוקח להם זמן להרגיש בטוחים בסביבה, הם נוטים להרגיש מצוקה ולהימנע ממצבים, אנשים ומקומות חדשים ולא מוכרים. זוהי תכונה יציבה לאורך הילדות.

 

האם זו בעיה נפוצה

 

בין 0.03 ל-1 אחוז מהילדים באוכלוסייה.

על פי רוב הבעיה מתחילה בגיל 3-4 שנים.

לרוב הם יקבלו אבחנה כשיהיו בבית ספר, משום שבשלב זה הורים רבים פונים לטיפול לאחר שהבינו שהבעיה לא עוברת מעצמה, ומכיוון שהם חוששים שהקושי לדבר יפריע להישגים הלימודיים

אילמות סלקטיבית נמשכם על פי רוב כשמונה שנים, אך ללא טיפול, לאחר שהאילמות הסלקטיבית תעבור חלק גדול מהילדים ימשיכו לסבול מחרדה חברתית גם כבוגרים. משום כך, יש להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר.

השפעה של אילמות סלקטיבית על הסביבה המשפחתית והחברתית

מתוך חוסר מודעות, אנשים לפעמים מתייחסים לילד/ה בכעס וחושבים שעושה דווקא או מציג/ה הצגה. רוב רובם של הילדים עם אילמות סלקטיבית רוצים להצליח לדבר כמו שאר הילדים אך לא מסוגלים לדבר בגלל חרדה. זוהי בעיה מדאיגה מאוד עבור הורים וגם עבור אחרים. דאגות כמו: "מה יהיה אתו בעתיד, כיצד יתקשר עם אחרים וכיצד ילמד, איך יהיו לו חברים אם הוא לא מדבר"? לעיתים אנשים נוטים גם להאשים את עצמם: "אולי אני עשיתי משהו רע ולכן הילד לא מדבר"? הילד או הילדה רוצה לדבר אך מתקשה לדבר ולמד/ה להוריד חרדה באמצעות שתיקה.

כששואלים ילדים עם אילמות סלקטיבית: "מדוע את/ה לא מדבר"? הם בדרך כלל לא יצליחו להשיב והתשובה הנפוצה תהיה "אני לא יודע/ת". משום כך, טיפול התנהגותי, ובמרכזו חשיפות הדרגתיות למצבים מהם הילד נמנע, מהווה חלק גדול מתוכנית הטיפול להתמודדות עם אילמות סלקטיבית. כמו כן, ההורים מהווים חלק מרכזי בתוכנית להתמודדות עם אילמות סלקטיבית מכיוון שאיתם הילד מדבר.    

 

מחשבות ורגשות 

 

במצבים חברתיים מסוימים ילדים עם אילמות סלקטיבית חווים תחושות סכנה וחוסר מסוגלות, בלבול, חוסר התאמה, בושה וחוסר התמצאות.  

מתוך שיחות, ציורים, התנהגות ותצפית במשחק של ילדים עם אילמות סלקטיבית נמצאו דפוסי חשיבה ואמונות אופייניות. הנה כמה מחשבות שיש לילדים עם אילמות סלקטיבית שאיתן מתמודדים בתוכנית CBT אינטרנטית של CBTeam at home 'להתגבר על אילמות סלקטיבית':  

  • יש להם נטייה לחשוב על מצבים חברתיים מסוימים באופן קטסטרופאלי: "אם יראו שאני מתבייש או אעשה טעות יקרה דבר נורא". "אם ישמעו את קולי יצחקו עלי"; "ישפטו את מה שאני אומר ועושה"; "הם יראו שאני חרד".
  • יש להם נטייה להכללה- להפחית באופן מכליל מערכם העצמי ולכן תחושת המסוגלות שלהם נמוכה.
  • יש להם רגישות גבוהה לביקורת ולכן הקשב שלהם נוטה באופן סלקטיבי (בררני) לסימנים, מחוות והבעות פנים, טון דיבור שנשקפים מהם, לתפיסתם, ביקורת. 
  • הם משליכים על אחרים את התפיסה העצמית השלילית ואת התפיסה שלהם את עצמם כלא מתאימים.
  • הם חוששים שאחרים יקלטו את חוסר המסוגלות שלהם, יחשבו עליהם מחשבות שליליות וידחו אותם. 

הימנעות ושתיקה הן הדרכים היחידות שהם מכירים כדי להגן על עצמם מפני חרדה.

ככל שילדים נמנעים ממספר רחב יותר של מצבים חברתיים, כך האילמות והחרדה שלהם נעשות יותר כוללניות.

 

מה גורם לאילמות סלקטיבית?   

  1. סביבה ותורשה: במשפחות של ילדים עם אילמות סלקטיבית יש לעיתים קרובים מדרגה ראשונה שהם בעלי טמפרמנט (מזג) מעוכב וחרדה חברתית.
  2. הגירה: נמצא קשר בין הגירה לאילמות סלקטיבית משום כך, האבחנה תינתן רק לאחר שהילד או הילדה שולטים בשפה המקומית.
  3. טמפרמנט מעוכב: קשור לאילמות סלקטיבית. 
  4. מגדר: הבעיה נפוצה יותר אצל בנות לעומת בנים.
  5.  חרדה חברתית: 90 אחוז מהילדים עם אילמות סלקטיבית מאובחנים עם חרדה חברתית.
  6. בעיות שפה: ל-40 אחוז מהילדים עם אילמות סלקטיבית יש בעיית שפה כלשהיא כמו למשל, גמגום או ליקויים בהגייה.

אילמות סלקטיבית נחשבת לבעיה עקשנית משום שלא פשוט לשנות הרגלים שהתחילו בגיל כל כך צעיר וקשה להתמודד עם חרדה. יחד עם זאת, מחקרים הראו שCBT  יעיל  מאוד ושהתוצאות נשמרות גם חודשים ושנים לאחר סיום הטיפול. המחקר מראה ש-80 אחוזים מהילדים שסובלים מחרדה אינם מופנים לטיפול מסיבות שונות (למשל, נגישות של טיפול יעיל, משאבים, סטיגמה, זמן). בשנים האחרונות מתפתח תחום טיפול CBT אינטרנטי שמציע טיפול נגיש לאוכלוסייה רחבה, ויש לו יתרונות משמעותיים על פני טיפול פנים אל פנים (למשל, גמישות, אנונימיות, חסכון בזמן וכסף). כמה מחקרים חדשים הראו שטיפול CBT אינטרנטי הינו יעיל מאוד בטיפול באילמות סלקטיבית ושהתוצאות נשמרות גם חצי שנה ושנה לאחר סיום הטיפול. המחקרים כללו ילדים מגיל 3 שקיבלו טיפול באינטרנט בעזרת ההורים.

 

טיפול בעזרה עצמית אונלייין מאוד מתאים לילדים עם אילמות סלקטיבית וחרדה חברתית מכמה סיבות:

  1. הם מרגישים יותר בטוח לא לתקשר עם מטפל פנים אל פנים ולכן העבודה מול האינטרנט מקלה עליהם.
  2. על מנת שהילדים יצליחו להתגבר על הבעיה, ההורים צריכים לקחת חלק מרכזי. בתוכנית האינטרנטית 'להתגבר על אילמות סלקטיבית' ההורים והילד/ה מקבלים שיטות וכלים. ההורים מקבלים הדרכה רחבה בהבנת השיטות ויישומן עם ילדיהם. כמו כן, ההורים מקבלים הדרכה הורית כיצד להעלות ביטחון עצמי, להגביר תחושת מסוגלות עצמית אצל הילד/ה וכיצד לשתף את המורה/גננת בתהליך כך שתהיה לילד קרקע רחבה ותומכים רבים להתמודדות עם הבעיה.
  3. תוכנית CBT האינטרנטית של CBTeam at home מוגשת בצורה חווייתית וידידותית. בתוכנית מודגמות שיטות CBT באמצעות קטעי שמע, סרטוני ווידאו ואנימציה לילדים. ההסברים מלווים באיורים, חוברות ודפי עבודה. התוכנית מתאימה לילדים מגיל 5–12.

האתר CBTeam at home הוא האתר היחיד בארץ שיצר תכניות CBTeam לעזרה עצמית עם ליווי מטפלים. התוכנית להתגבר על אילמות סלקטיבית היא תוכנית CBT אינטרנטית שמתאימה לילדים בגילאי 5–12 בעזרת ההורים. בתוכנית 'להתגבר על אילמות סלקטיבית' 15 שלבים אינטראקטיביים לעזרה עצמית בליווי מטפל/ת בהתכתבות. השלבים כוללים הדרכת הורים ושלבים משותפים לילד/ה והורים. המידע לילדים מועבר בצורה חווייתית, מלווה באיורים ייחודיים, סרטוני אנימציה ווידאו, קטעי שמע, חוברות ודפי עבודה לילדים. בעזרת הילדים גל ורות, שמלווים את הילד/ה לאורך התוכנית הילד/ה מגלה מהי חרדה חברתית ואילמות סלקטיבית. גל ורות מספרים על תכניות ההתמודדות שלהם, על האימון שלהם בשיטות ובכלים, על ההתקדמות שלהם וכמובן גם על הקשיים שלהם וכיצד הם מתמודדים איתם. ההורים והילדים לומדים:

  • שיטות קוגניטיביות לשינוי חשיבה לא מועילה.
  • שיטות להעלאת תחושת מסוגלות והערכה עצמית.
  • שיטות רגיעה ומיינדפולנס לילדים והורים.
  • כישורים חברתיים להעצמת תחושת מסוגלות במצבים חברתיים.
  • ומתרגלים חשיפות הדרגתיות בחיים בבית, בחוץ, בגן ובבית הספר.
  • ההורים לומדים לגונן פחות, להעביר מסרים, ולהוות מודל להתמודדות פעילה.

המחקר מראה שחשוב לשתף את הגננות ואת המורות ולעבוד איתן יחד כצוות מול הבעיה של הילד/ה. בתוכנית "להתגבר על אילמות סלקטיבית וחרדה חברתית של CBTeam at home ניתנות דרכים ושיטות לעבודה משותפת עם הגננת/מורה ומדורגת לעבודה בבית ובגן או בכיתה.

 

הנה דוגמה מתוך טיפים שעוזרים להורים, מורות וגננות בתהליך משותף שמתמקד ביצירת סביבה שתעניק לו/ה תחושת ביטחון:

  • להפחית חרדה: לא להכריח את הילד לדבר אך עודדו אותו/ה להשתתף בפעילויות עם חברים ותגברו פעילויות עם חברים.
  • לעודד תקשורת לא מילולית אתכם ועם חברים באמצעות קלפים, סמלים, מחוות, וקומיקס. אמצעים אלו מעודדים תקשורת באופן כללי, מקלים על התקשורת ומעניקים לילד תחושת מסוגלות וביטחון בעצמו.   
  • להזמין את הגננת/מורה לביתכם. רצוי עוד לפני תחילת השנה, וזאת על מנת ליצור היכרות אישית.
  • לגבי יציאה לשירותים- ילדים רבים עם אילמות סלקטיבית וחרדה חברתית חוששים לבקש לצאת לשירותים ומתאפקים, מה שיכול להביא לסיבוכים בריאותיים ולמבוכה מיותרת עבורם. משום כך, מומלץ לא להפלות אותו/ה אלא להסכים על סימן מוסכם שיאפשר לצאת מידית לשירותים, עם כל ילדי הכיתה שבמידה והילד/ה מרגיש/ה דחיפות לצאת לשירותים.

הורים יקרים אל תחכו, פנו אלינו כעת ועזרו לילדכם/ילדתכם להרגיש טוב בעזרת תוכנית טיפול CBT אינטרנטי 'להתגבר על אילמות סלקטיבית': https://bit.ly/34d9tdW

 

בכל מקום ובכל זמן שנוח לכם אנחנו כאן בשבילכם. פנו כבר היום ל- CBTeam at home והתחילו להרגיש טוב.   

תוכלו להשאיר גם פרטים ונחזור אליכם בהקדם בטלפון 03-5230383 או שילחו הודעה ל- cbteamathome@gmail.com

מאת ד"ר לילך רחמים, אוגוסט 2018

 

 

מקורות

 

- Donavon, C.L. & March, S. Online CBT for preschool anxiety disorders: A randomized control trial. behav res ther journal 2014 58:24-35.

- Fung , K.M, et al. Web-based CBT for selective mutism. J am acad child adol psychiatry 2002, 41:112-113.
- Lang C, et al. The outcome of children with selective mutism following cognitive behavioral intervention: a follow-up study. Eur J Pediatr 2016 175: 481-487.
- Phaik Ooi , et al. Web-based CBT for the treatment of selective mutism: Results from a pilot randomized controlled trial in Singapore. J Speech Pathol Ther 2016 1: 1-7.